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私は「関西黄斑変性友の会」の趣旨に賛同し、入会を申し込みます。


  ふりがな                   
名前(漢字)                  
生年月日         年  月   日  
〒           
住所                            

固定電話番号                        
携帯電話番号                        
PCメールアドレス                        

携帯メールアドレス                         
どのようにして   1.ホームページ 2.病院のポスター 
この会を知ったか? 3.新聞・広報誌 具体的に記入(      ) 
          4.会員紹介 5.その他(         )

                                           

この入会申込みに依る個人情報は、代表世話人 高田 忍、事務局長 星野龍一、アドバイザーの神谷和子の管理の元、案内送付など会員への連絡に使用いたします。本人の了解なくそれ以外の目的で使用されることはありません。