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メールによる入会申し込み

アウトルックなどのメールソフトに以下の項目をコピー&ペーストし詳細記入の上 「お問合せ内容」 に貼り付けてご送信下さい。

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                                 線は取り込まないでください。

入会申込書

私は「関西黄斑変性友の会」の趣旨に賛同し、入会を申し込みます。


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名前(漢字) 
生年月日 年 月 日  

住所 


どのようにしてこの会を知ったか?

1.ホームページ 2.病院のポスター 
3.新聞・広報誌 具体的に記入(      ) 
4.会員紹介 5.その他(         )

                                  線は取り込まないでください。

この入会申込みに依る個人情報は、代表世話人 高田 忍、事務局長 星野龍一、アドバイザーの神谷和子の管理の元、案内送付など会員への連絡に使用いたします。本人の了解なくそれ以外の目的で使用されることはありません。またデーターはウエブ保存しておりません。