メールによる入会申し込み

アウトルックなどのメールソフトに以下の項目をコピー＆ペーストし詳細記入の上　「お問合せ内容」　に貼り付けてご送信下さい。

送信に使用されたメールアドレスは、本人が使用するメールアドレスとして登録します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　線は取り込まないでください。

入会申込書

私は「関西黄斑変性友の会」の趣旨に賛同し、入会を申し込みます。

ふりがな　
名前（漢字）　
生年月日　年　月　日　　
〒
住所　

どのようにしてこの会を知ったか？

１．ホームページ　２．病院のポスター　
３．新聞・広報誌　具体的に記入（　　　　　　）　
４.会員紹介　５．その他（　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　線は取り込まないでください。

この入会申込みに依る個人情報は、代表世話人　高田　忍、事務局長　星野龍一、アドバイザーの神谷和子の管理の元、案内送付など会員への連絡に使用いたします。本人の了解なくそれ以外の目的で使用されることはありません。またデーターはウエブ保存しておりません。