メールによる入会申し込み

以下の事項をカット＆ペーストで別途編集の上　「お問合せ内容」　に貼り付けてご送信下さい。

私は「関西黄斑変性友の会」の趣旨に賛同し、入会を申し込みます。

　　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名前（漢字）　　　　　　　　　　　　  　　　　
生年月日　　　　　　　　　年　　月　　　日　　
〒　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

固定電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
携帯電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
PCメールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

携帯メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　
どのようにして　　　１．ホームページ　２．病院のポスター　
この会を知ったか？　３．新聞・広報誌　具体的に記入（　　　　　　）　
　　　　　　　　　　４.会員紹介　５．その他（　　　　　　　　　）

この入会申込みに依る個人情報は、代表世話人　高田　忍、事務局長　星野龍一、アドバイザーの神谷和子の管理の元、案内送付など会員への連絡に使用いたします。本人の了解なくそれ以外の目的で使用されることはありません。