記入終了後　「送信」を押してください。*マークの右側欄全てに記載がないとメール送信は出来ません。

メールによる入会申し込み

下記フォームをコピー＆ペーストし詳細記入の上　「お問合せ内容」　に貼り付けてご送信下さい。サイトには事務局直通のメールアドレスは掲載されていませんのでこの問い合わせフォームか電話以外連絡方法はありません。

お問い合わせ内容欄は、小さく見えますがフォーム張り込み後必要な大きさに拡大され、記入編集可能です。

業務時間内であればメール送信後１０分ほどして確認のため０６－６７５６－８５８５へ電話連絡いただければ確実です。

これ以外の時間帯の場合は、翌日業務時間内にお電話ください。（午前１０～午後４時まで、昼食時間はお避けください。）

入会申込書

私は「NPO法人　黄斑変性友の会」の趣旨に賛同し、入会を申し込みます。

申込日　令和　　　年　　月　　日

ふりがな　
名前（漢字）　
生年月日　　　年　月　日　　
〒
住所　

電話番号

携帯電話番号

携帯電話はSMS受発信可能か？　　はい　　いいえ

メールアドレス　PC／携帯（いずれか選択）　　　　　　　　＠

どのようにしてこの会を知ったか？

１．ホームページ　２．病院のポスター　
３．新聞・広報誌　具体的に記入（　　　　　　）　
４.会員紹介　５．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

この入会申込みに依る個人情報は、代表世話人　高田　忍、事務局長　星野龍一、アドバイザーの神谷和子の管理の元、案内送付など会員への連絡に使用いたします。本人の了解なくそれ以外の目的で使用されることはありません。またデーターはウエブ保存されません。　

電話による諸般の相談事は入会された会員にさせていただいております。